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Il Trapianto di Polmone

IL TRAPIANTO DI POLMONE

 I trapianti di polmone (singoli, doppi o cuore-polmoni) hanno aumentato le aspettative di vita di soggetti affetti da gravi patologie Le indicazioni più comuni sono la BPCO, la fibrosi polmonare idiopatica, la fibrosi cistica, il deficit di α1 antitripsina e l’ipertensione polmonare primitiva. Indicazioni meno frequenti comprendono le pneumopatie interstiziali, le bronchiecatsie e le cardiopatie congenite. Il trapianto cuore-polmoni è indicato in caso di sindrome di Eisenmenger e in tutte le pneumopatie con disfunzione ventricolare grave e irreversibile.

Le controindicazioni relative comprendono età, fumo di sigaretta, pregressa chirurgia toracica e, in alcuni pazienti con fibrosi cistica e in alcuni centri medici, infezione polmonare da ceppi resistentidi Burkholderia cepacia, che aumenta notevolmente il rischio di mortalità.

Quasi tutti i polmoni donati provengono da donatori in morte cerebrale. Di rado viene eseguito il trapianto lobare da donatore vivente quando non sono disponibili organi da donatore cadavere. I donatori devono avere meno di 65 anni e non essere stati fumatori, ne portatori di pneumopatie acute. Donatore e ricevente devono essere compatibili sul piano anatomico per dimensioni, fisiologico o entrambi. Il momento adatto del trapianto deve essere determinato da fattori come grado di deficit ostruttivo, PaO2 inferiore ai 55 mmHg, PaCO2 maggiore ai 50 mmHg, pressione atriale destra maggiore dei 10 mmHg e pressione sistolica di picco maggiore di 50 mmHg, nei pazienti con ipertensione polmonare primitiva, e della velocità di evoluzione della malattia su base clinica, radiologica o fisiologica.

Tecnica chirurgica

Nei polmoni del donatore viene infusa una soluzione fredda di conservazione di cristalloidi, contenente prostaglandine. Gli organi del donatore vengono raffreddati con boli di soluzione salina ghiacciata in situ o tramite bypass cardiopolmonare, quindi prelevati. Il trapianto di un solo polmone richiede la toracotomia posterolaterale. Il polmone nativo viene rimosso e bronco, arteria polmonare e vene polmonari del donatore vengono anastomizzati alle rispettive estremità. Il trapianto polmonare doppio richiede la stereotomia o la toracotomia anteriore trasversale; il procedimento è simile a quello di due trapianti singoli sequenziali. Il vantaggio principale è dato dalla rimozione definitiva di tutto il tessuto malato, mentre lo svantaggio è dato dalla inadeguata cicatrizzazione dell’anastomosi tracheale. Il trapianto cuore-polmone richiede la stereotomia mediana con circolazione extracorporea. Sono necessarie anastomosi aortiche, atriali destre e tracheali; la trachea viene anastomizzata immediatamente sopra la biforcazione.

Complicanze

Il rigetto

Il rigetto si verifica nella maggior parte dei casi malgrado la terapia immunosoppressiva. La sintomatologia è simile nelle forme iperacute, acute e croniche e comprende febbre, dispnea, tosse, diminuzione della saturazione di O2, infiltrato interstiziale. Il rigetto iperacuto deve essere distinto dall’insufficienza precoce del trapianto causata da danno ischemico durante la procedura di prelievo. La diagnosi è confermata se la biopsia trans bronchiale mostra infiltrato linfocitario. Il rigetto cronico compare in oltre il 50% dei casi entro un anno dal trapianto. Esso appare in forma di bronchiolite obliterante. Il rigetto acuto può aumentare il rischio di rigetto cronico. I pazienti con bronchiolite obliterante presentano tosse, dispnea, con o senza evidenza fisica e cardiologica di patologia respiratoria. La diagnosi differenziale comprende la polmonite. La diagnosi viene posta mediante broncoscopia con biopsia.

Complicanze chirurgiche

La complicanza chirurgica più frequente è la cattiva cicatrizzazione dell’anastomosi bronchiale otracheale. Fino al 20% dei pazienti sottoposti a trapianto di un solo polmone sviluppa stenosi bronchiale responsabile di sibili e ostruzioni; essa può essere trattata con dilatazione o posizionamento di endoprotesi. Altre complicanze chirurgiche comprendono raucedine e paralisi diaframmatica, causate da lesioni del nervo laringeo ricorrente o del frenico, dismotilità del trattogastro-intestinale, causato da lesione del nervo vago toracico e pneumotorace. In alcuni pazienti, compaiono aritmie ventricolari, probabilmente a causa di variazioni della conduzione dovute alla sutura tra vene polmonari e atrio. Infezioni nel trapianto di polmone L’infezione è la prima causa di morbilità e mortalità in caso di trapianto. A confronto con gli altri trapianti, quello di polmone è particolarmente predisposta a infezioni. L’immunosoppressione generalizzata, la denervazione del polmone, il drenaggio linfatico danneggiato, l’anormale clearance muco ciliare, e la mancata risposta riflessa della tosse contribuiscono alla suscettibilità di sviluppare infezioni. Lo stesso donatore dell’organo potrebbe esserne la fonte. Le infezioni giocano un ruolo chiave nella genesi del rigetto. Vi sono procedure standard di trattamento con antibiotici ad ampio spettro.

Complicanze infettive

Le infezioni batteriche, soprattutto pneumoniae, contano oltre il 50% di infezioni legate al decesso post-trapianto. La maggior parte di queste infezioni insorge nelle prime due settimane, ma anche dopo, in un contesto patologico di bronchiolite obliterante. Le infezioni da gram negativi sono quelle più frequenti. Burkholderia e varie specie di pseudomonas sono i maggiori responsabili di infezione e l’unico approccio terapeutico effettivamente efficace è una buona terapia profilattica. Inoltre i soggetti che hanno subito trapianto di polmone sono particolarmente inclini a sviluppare infezioni da Legionella. Infezioni da listeria e nocardia sono abbastanza comuni. Anche il mycobacterium della tubercolosi è presente, anche se in limitati casi, e il trattamento di tale infezione può essere alle volte problematico. Generalmente, a tutti i pazienti, prima del trapianto, viene effettuato il test della tubercolina e ricevono l’appropriata terapia. Il citomegalovirus è la seconda maggior causa di infezioni nei pazienti sottoposti a trapianto.

Prognosi

Le percentuali di sopravvivenza a un anno sono del 70% nei trapianti da donatore vivente e del 77% nei trapianti da donatore cadavere. Il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni è del 45%. Il tasso di mortalità è più elevato nei pazienti con ipertensione polmonare primitiva, fibrosi polmonare idiopatica o sarcoidosi e più basso in quelli con BPCO o deficit di α1-antitripsina. Il tasso di mortalità è più elevato nel trapianto singolo rispetto a quello doppio. Le cause di morte più frequenti entro un mese sono l’insufficienza primitiva dell’organo trapiantato, il danno da ischemia e da riperfusione e l’infezione a esclusione del CMV; la causa più comune nel periodo compreso tra un mese e un anno è l’infezione e, dopo un anno, la bronchiolite obliterante. Raramente, si verifica una recidiva della malattia, particolarmente in alcuni casi di malattie interstiziali polmonari. Il tasso di sopravvivenza globale a un anno dopo trapianto cuore-polmoni è del 60% sia per i pazienti che per il trapianto.